举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 重磅！10起典型案例传递出的监管旌旗灯号2023/11/2 来历：国度医保局、医药健康资讯 浏览数：

1、内蒙古自治区呼和浩特市某药店背规利用医保基金案

内蒙古某药店涉嫌背规利用医保基金。查抄人员经由过程调取2021年1月至7月发卖记实、医保系统上传数据发现，该药店部门药品（如二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全年夜补膏、芪斛楂颗粒等）进销存不符，共多收取医保基金23004元。

根据《医疗保障基金利用监视治理条例》，本地医保部分处置成果以下：1、追回该药店背法背规利用的医保基金并处以背法背规金额2倍罚款；2、约谈该药店负责人并责令期限整改，对该药店整改环境不按期回访查抄，确保整改落到实处。今朝，损掉的医保基金23004.50元已全数追回，行政罚款46009.00元已全数上缴。

2、江苏省南通市某药店背规利用医保基金案

江苏省南通市海门区医疗保障局经由过程长途视频监控发现，辖区内某药店存在串换药品的背规行动。经核实，该药店存在空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药和其他背反医保划定的行动，触及背规利用医保基金13564.58元。

根据《南通市根基医疗保险定点零售药店办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、追回该药房背规利用的医保基金13564.58元，并扣除背约金35000.00元；2、消除该药房医保办事和谈，三年内不得申请医保定点；3、对该药房2022年度机构信誉记分扣40分。今朝，损掉的医保基金13564.58元和背约金35000.00元已全数追回。

3、吉林省四平市某药店背法背规利用医保基金案

吉林省四平市医疗保障局颠末查询拜访后发现，辖区内某药店存在医保目次内药品保护不和时和将医保目次外药品串换成目次内药品等问题，造成医保基金损掉147044.32元。

根据《2020年度吉林省根基医疗保险定点药店办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、追缴该药房酿成的医保基金损掉，拒付该药房全数包管金和预留金882343.09元，拒付全数未结算医保基金794973.05元；2、消除该药房医保办事和谈，且三年内不得申请医保定点。今朝，损掉的医保基金147044.32元已全数追回。

4、湖南省湘西州某药店背法背规利用医保基金案

2021年，湖南省湘西州医疗保障局在平常查抄中发现，辖区内某药店存在药品费用结算背规的问题。查抄人员经由过程数据比对发现，该药店在2021年1月1日至4月30日时代，部门药品（如醋延胡索、甘草片、合欢花等）无发卖记实、无库存，但在医保系统现实报销金额76794.67元。

根据《医疗保障基金利用监视治理条例》，本地医保部分处置成果以下：1、责令该药房退回背法背规利用的医保基金，处造成医保基金损掉金额1倍罚款；2、责令该药房期限整改。今朝，损掉的医保基金76794.67元已全数追回，行政罚款76794.67元已全数上缴。

5、江西省新余市某药店背法背规利用医保基金案

2022年3月，江西省新余市医疗保障局结合市市场监视治理局在现场查抄中发现，辖区内某药店涉嫌背规利用医保基金。经核实，该药房存在以下背规问题：为非医保定点药店代刷医保卡；将不克不及单味付出的中药饮片纳入医保基金结算；部门药品现实发卖数目小在医保记账数目；将医保目次外药品和保健品串换成医保目次内药品进行结算；背规结算限工伤利用药品等背法背规行动。上述行动共触及背法背规利用医保基金47570.40元。

根据《医疗保障基金利用监视治理条例》《江西省医疗保障基金监管行政惩罚裁量权实行细则（试行）》《新余市医疗保险定点零售药店办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、追回该药房背法背规利用的医保基金；2、对该药房欺骗医保基金触及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性背规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3、消除该药房医保定点办事和谈，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。今朝，损掉的医保基金47570.40元已全数追回，行政罚款145810.53元已全数上缴。

6、广西壮族自治区某药店背规利用医保基金案

广西壮族自治区北海市医疗保障局经查，辖区内某药店存在捏造子虚凭证兑换现金、摆放背规物品等背规行动，触及背规利用医保基金71847.05元。

根据《北海市职工根基医疗保险定点零售药店办事和谈（2020年单体）》等相干划定，本地医保部分处置成果以下：1、全额扣减该药房背规当月医保费用71847.05元，并向社会发布该药房的背规环境；2、消除该药房医保定点办事和谈，三年内不再受理其医保定点申请。今朝，背规利用的医保基金71847.05元已全数追回。

7、重庆市开州区某药店背法背规利用医保基金案

重庆市开州区医疗保障局在查抄中发现，辖区内某药店旗下4家定点零售药店涉嫌为参保人套取职工医保小我账户基金的背规行动。经查，触及的4家 门店为5名参保人操纵其单元采办防疫物质的机遇，利用本人职工医保小我账户进行结算，然后以单元名义开具税务单据后回单元报销，存在套取职工医保小我账户基金的背规行动，触及职工医保小我账户金额14869.90元。

根据《医疗保障基金利用监视治理条例》，本地医保部分处置成果以下：1、责令该公司部属涉案4家定点零售药店退回背法背规利用的医保基金，处背法背规金额1倍罚款；2、责令该公司增强医保政策宣扬，对本次查抄存在的有关问题进行自查整改，构成书面陈述；3、5名涉案参保人因对医保基金政策不领会，故进行警示教育。今朝，损掉的医保基金14869.90元已全数追回，行政罚款14869.90元已全数上缴。

8、新疆维吾尔自治区克拉玛依市某药店背法背规利用医保基金案

新疆维吾尔自治区克拉玛依市医疗保障局发现，辖区内药店存在串换药品、开具子虚购药单据为参保人员供给刷卡返现等背法背规行动，触及背法背规利用医保基金155775.69元。

根据《医疗保障基金利用监视治理条例》，本地医保部分处置成果以下：1、追回该药店背法背规利用的医保基金，处背法背规金额2倍罚款；2、责令该药店期限整改。今朝，损掉的医保基金155775.69元已全数追回，行政罚款311551.38元已全数上缴。

9、西藏自治区山南市某药店背法背规利用医保基金案

2022年4月，西藏自治区山南市医疗保障局在核对疑似背规数据中发现，辖区内某药店存在“统一人持续划卡”现象。2022年6月，山南市医保局对该药店背规结算医保基金行动进行了立案查询拜访。经查，该药店存在串换药品、虚构医药办事项目，将采办土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等讹诈欺骗医保基金行动，同时存在店内滞留参保人员医保就诊凭证，天天固定刷卡等背法背规行动，触及医保基金合计102625.00元。

根据《中华人平易近共和国社会保险法》《医疗保障基金利用监视治理条例》，本地医保部分处置成果以下：1、责令该药房退回欺骗的医保基金，处欺骗金额2倍罚款205250.00元；2、暂停该药房触及医保基金利用的医药办事6个月。今朝，损掉的医保基金102625.00元已全数追回，2倍行政罚款205250.00元已全数上缴。

10、贵州省黔南州某药店背规利用医保基金案

贵州省黔南州都匀市医疗保障局在展开定点医药机构平常查抄中发现，辖区内某药店存在多笔年夜额医保刷卡结算异常环境。经核实，该药房为在都匀某口腔诊所救治的熊某某等5人发生的医疗费用供给医保结算，触及医保基金合计41880.00元。

根据《黔南州医疗保障定点零售药店办事和谈》《都匀市关在展开定点医药机构医保诚信品级评定工作的实行方案》，本地医保部分处置成果以下：1、扣除该药房背规利用医保基金41880.00元，并付出2.5倍背约金，扣款和背约金总计146580.00元，现已全数退回医保基金账户；2、自2021年11月2日起，消除该药房医保办事和谈并向社会发布其背规环境，将其纳入医保诚信品级评定黑名单治理；3、将该药房法定代表人、药房治理人纳入医保掉信人名单；4、将涉事口腔诊所背规环境移交本地卫生健康部分处置。